Амблиопия

Содержание:

Одним из функциональных нарушений в офтальмологии считается амблиопия – патология, более известная как «синдром ленивого глаза». Несмотря на кажущуюся безобидность, это состояние может привести к существенному ухудшению зрения на одном или обоих глазах. Ранняя диагностика и современные методы лечения позволяют предотвратить снижение зрения и другие осложнения данной патологии.

Определение болезни. Причины заболевания

Амблиопией называют функциональное расстройство глаз, основным проявлением которого является снижение остроты зрения. В основе возникновения болезни лежит нарушение развития глаза, вследствие чего он частично или полностью выключается из зрительного процесса. Несмотря на отсутствие органической патологии, острота зрения может стремительно снижаться, особенно при поздней диагностике амблиопии. К счастью, выявленные в ходе обследования изменения в большинстве случаев носят обратимый характер: при своевременном и адекватном лечении удается полностью восстановить зрительные функции. В случае запущенного течения патологии нарушается полноценное развитие ребенка, что негативно влияет на всю его дальнейшую жизнь. Поэтому очень важно ежегодно посещать офтальмолога даже при отсутствии жалоб и проводить аппаратную диагностику с целью выявления заболевания на ранней стадии.

Основные причины возникновения амблиопии:

Косоглазие (страбизм). При этом заболевании от глаз поступают изображения, которые отличаются между собой. Из-за постоянного двоения картинки и затрудненного зрительного восприятия центральная нервная система блокирует импульсы от косящего глаза. При отсутствии коррекции косоглазия пораженный глаз начинает хуже видеть.
Аномалии рефракции. При близорукости или дальнозоркости головной мозг преимущественно обрабатывает изображение с глаза, который видит лучше. Сигналы со стороны, где зрительная способность снижена, подавляются.

Распространенность амблиопии

Данное заболевание начинает свое развитие в раннем детстве. Риск возникновения амблиопии в детском возрасте составляет 2-5%. Наиболее чувствительным периодом считается возраст до 6-9 лет: в это время зрительная кора головного мозга находится в наиболее пластичном состоянии, поэтому амблиопия в этот период лечится лучше всего. В более взрослом возрасте успех лечения существенно снижается.

Факторы риска амблиопии

В основе появления синдрома ленивого глаза – слабая стимуляция нейронов зрительного анализатора в период его активного развития (с момента рождения до школьного возраста). Риск возникновения амблиопии у ребенка в это время увеличивается под воздействием неблагоприятных факторов. К последним относят:

недоношенность;
отягощенную наследственность по косоглазию, катаракте или аномалиям рефракции;
задержку развития;
некоторые генетические заболевания (например, синдром Дауна);
низкую массу тела при рождении.

Дети, родившиеся раньше положенного срока, находятся в группе риска не только по амблиопии, но и по другим офтальмопатиям. Развитие глаза может требовать больше времени или протекать нестабильно, так как это не жизненно важный орган (в отличие от сердца или легких). Недоношенные дети с исходно низкой массой тела должны находиться под пристальным медицинским контролем, чтобы была возможность своевременной диагностики проблем со здоровьем.

Врожденные мутации в генах и хромосомные аномалии также могут отрицательно сказываться на становлении зрительной системы. Деятельность всех тканей организма нарушается на клеточном уровне, поэтому больному требуется комплексное офтальмологическое обследование. Современные генетические тесты позволяют определить риск развития проблем со зрением в будущем, чтобы принять все меры в целях предупреждения их возникновения.

Астигматизм и амблиопия

У человека с астигматизмом часть изображения проецируется перед сетчаткой, а другая часть – за нее. В результате предметы перед глазами искажаются, изображение может двоиться, глаза быстро утомляются. Астигматизм может быть причиной амблиопии, когда разница преломляющей силы между одним и другим глазом составляет более ±1.5 дптр. В этом случае диагноз звучит как рефракционная амблиопия. Из-за того, что на одном глазу на сетчатке не формируется четкая картинка, головной мозг подавляет поступающие от него сигналы. Здоровый глаз берет на себя всю зрительную нагрузку и становится ведущим.

Симптомы амблиопии

На ранней стадии заболевание может протекать без каких-либо клинических проявлений. При этом дети длительное время могут попросту не обращать внимания на наличие проблем со зрением. Важно внимательно наблюдать за ребенком, чтобы не пропустить первые признаки патологии. Малыш, страдающий амблиопией, может наклонять голову в сторону с целью компенсации зрительных нарушений. Это действие помогает ему лучше рассмотреть предмет. Родителей должно настораживать, если ребенок отказывается от любимых занятий и спортивных игр, с трудом читает. Это является поводом для внепланового обращения к офтальмологу. Также обследоваться на амблиопию необходимо, если ребенок имеет косоглазие или нистагм (непроизвольные движения глазных яблок).

Если симптоматика на ранней стадии присутствует, то она довольно неспецифична. Могут наблюдаться слабость, головные боли и быстрая зрительная утомляемость. Эти жалобы характерны и для других соматических заболеваний, а также возникают при обычном переутомлении.

Классические симптомы амблиопии развиваются уже при средней и высокой степени патологии. Среди них:

плохая фокусировка на предметах вне зависимости от их удаленности;
ухудшение цветовосприятия;
нечеткость изображения;
опущение века амблиопичного глаза (не во всех случаях);
трудности при чтении (буквы расплываются перед глазами).

Больной с амблиопией прикрывает один глаз и щурится для того, чтобы лучше разглядеть предмет.

Чем отличаются симптомы амблиопии у детей и взрослых

У детей формирование зрительной системы занимает продолжительное время. В младшем возрасте наблюдается способность долгое время компенсировать нарушения зрения путем подавления головным мозгом сигналов, поступающих от амблиопичного глаза. Также маленькие дети не могут в полной мере осознать наличие проблем со здоровьем, поэтому длительно не предъявляют никаких жалоб.

В отличие от течения амблиопии в детском возрасте, у взрослых чаще наблюдается резкое начало болезни. Часто снижение зрения ассоциируется с пережитым сильным психоэмоциональным потрясением. Могут поражаться оба глаза одновременно. Лечение у взрослых занимает больше времени, причем очень сложно подобрать оптимальный способ коррекции амблиопии.

Патогенез амблиопии

Зрительный анализатор включает в себя множество нейронных связей, которые активируются с целью обработки полученных от сетчатки данных. Это сложный многоступенчатый механизм, от слаженной работы которого зависит качество и точность восприятия событий окружающего мира.

Несмотря на то, что существует множество вариантов синдрома «ленивого» глаза, во всех случаях наблюдается расстройство бинокулярного зрения из-за нарушения стимуляции центральной нервной системы (зрительной коры в затылочной доле). Это приводит к функциональному снижению центрального (форменного) зрения.

Классификация и стадии развития амблиопии

Клиническая классификация Э.С. Аветисова

По степени тяжести амблиопия может быть:

слабой – острота зрения пациента с коррекцией составляет 40-80% от нормы;
средней – 20-30% от нормы;
высокой – острота зрения 5-10% от нормальных значений;
очень высокой степени – ставится в случаях, когда у пациента сохранено менее 5% зрения.

По состоянию зрительной фиксации синдром ленивого глаза делится на три вида:

с правильной центральной фиксацией;
с неправильной фиксацией (она может быть перемежающейся, устойчивой или неустойчивой нецентральной);
с отсутствием фиксации.

Классификация В.И. Поспелова

Согласно этой классификации, все виды амблиопии делятся на две большие группы – первичные и вторичные.

К числу первичных относят следующие формы болезни:

Рефракционную. Диагностируется у детей, имеющих некорригированную аметропию.
Дисбинокулярную. Данная форма чаще всего сочетается с косоглазием, при котором нарушается бинокулярное зрение. Амблиопия развивается на косящем глазу.
Смешанную. Является сочетанием двух предыдущих вариантов патологии.
Истерическую. Возникает на фоне нарушений в работе центральной нервной системы, часто после сильного стресса. Зрение снижается резко, иногда вплоть до полной слепоты. В ходе диагностики при этом не обнаруживаются органические заболевания зрительной системы. При истерической амблиопии регистрируются нарушения зрачковых рефлексов.

К вторичной амблиопии относят те формы, развитие которых произошло на фоне известной патологии зрения. При этом несмотря на устранение ее причины и симптоматики у человека сформировалось функциональное снижение остроты зрения. Вторичные формы амблиопии:

Обскурационная. Возникает на фоне патологии зрительной системы, при которой изображение не достигает сетчатки. Ее причиной может стать птоз верхнего века (внешнее препятствие), помутнение хрусталика или роговицы, гемофтальм или деструкция стекловидного тела.
Неврогенная. В основе ее возникновения лежит поражение зрительного нерва (например, воспалительной природы). По результатам объективных методов исследования не выявляется каких-либо заболеваний зрительного нерва, но острота зрения остается низкой.
Макулопатическая. Зрение ухудшается из-за поражения центральной (макулярной) зоны сетчатки.
Нистагмическая. Ассоциирована с нистагмом – патологией, при которой глаза непроизвольно и быстро двигаются в разных направлениях. Эти движения, не поддающиеся контролю, препятствуют фокусировке взгляда и формированию резкой картинки. Чаще амблиопия развивается на фоне маятникообразного нистагма или смешанной формы.
Комбинированная. Этот вид амблиопии сочетает в себе признаки нескольких форм болезни, описанных выше. Из-за этого своевременная диагностика и подбор лечения вызывают трудности.

Зарубежная классификация

Офтальмологи в других странах используют классификацию амблиопии в зависимости от причины ее возникновения:

возникшая на фоне косоглазия;
амблиопия вследствие аномалий рефракции (когда имеются нарушения оптической фокусировки);
вследствие врожденных или рано приобретенных патологий, при которых происходит помутнение оптических сред глаза (депривационный вариант амблиопии);
синдром «ленивого» глаза, спровоцированный органическими нарушениями (например, при поражении путей зрительного анализатора вне зависимости от уровня).

Осложнения амблиопии

Главным осложнением синдрома ленивого глаза является падение максимальной корригируемой остроты зрения. Нормы зависят от возраста ребенка. Новорожденные не распознают цвета, формы и размеры предметов. В 2-3 месяца наблюдается физиологическая дальнозоркость, связанная с размерами глазного яблока малыша. Она самостоятельно устраняется примерно к 1 году.

Плохое зрение на амблиопичном глазу дает второму конкурентное преимущество. При отсутствии лечения это может привести к страбизму. Далее формируется порочный круг: косоглазие усугубляет симптомы амблиопии и наоборот.

Также для синдрома ленивого глаза свойственно изменение характера зрения. У здорового человека информация, полученная от двух глаз, в зрительной коре нервной системы сливается в единый образ. При амблиопии нарушается адекватное взаимодействие между двумя половинами анализатора. В случае сопутствующего косоглазия ситуация становится еще хуже, так как плюсом отсутствует связь между глазодвигательным аппаратом двух сторон. Бинокулярное зрение в этой ситуации является невозможным.

При амблиопии страдает пространственная контрастная чувствительность. Этот термин отражает способность отличать между собой уровни яркости в поле зрения. Определяют пространственную контрастную чувствительность с помощью визоконтрастометрии.

Диагностика амблиопии

Раннее выявление патологии играет ключевую роль в успехе лечения синдрома «ленивого» глаза. Сперва врач проводит наружный осмотр век и конъюнктивы. Далее для подтверждения диагноза необходимы дополнительные обследования. Больному с подозрением на амблиопию могут быть назначены следующие методы:

Визометрия. Для определения остроты зрения у детей, которые знают буквы, используются таблицы Сивцева. При обследовании дошкольников применяют таблицы Орловой, на которых изображены понятные ребенку рисунки.
Рефрактометрия. С ее помощью оценивается преломляющая способность на каждом глазу отдельно. Специальная аппаратура позволяет определить нарушения рефракции даже у детей раннего возраста.
Периметрия – оценка периферического зрения.
Тесты на стереоскопическое и бинокулярное зрение (например, тест Уорса).
Осмотр глазного дна с предварительным расширением зрачка. Для этого перед исследованием закапываются мидриатики.
Определение угла косоглазия. Позволяет диагностировать нарушения содружественной работы мышц глаза.

Лабораторные методы исследования у пациентов с признаками амблиопии чаще всего не используются. Для исключения органической патологии проводится:

Магнитно-резонансная томография – визуализирующий метод обследования, позволяющий обнаружить или исключить патологии центральной нервной системы.
Ультразвуковое обследование. В процессе врач оценивает длину переднего и заднего отрезка глаза, изучает состояние стекловидного тела, сосудистой оболочки и сетчатки.
Оптическая когерентная томография. Современный неинвазивный метод обследования в офтальмологии, позволяющий получить качественные изображения всех структурных элементов глаза.
Электроретинография – метод оценки функций сетчатки, при котором врачом регистрируются биопотенциалы в ответ на световое воздействие. С ее помощью можно подтвердить дистрофию, отслойку или дегенерацию сетчатки.

Лечение амблиопии

Пациент с данным диагнозом наблюдается у врача-офтальмолога. Этот специалист проводит диагностические исследования, назначает лечение и обследование у смежных специалистов (при необходимости).

Лечение амблиопии у детей

Раннее обнаружение патологии лежит в основе успешной помощи. В самом начале необходимо исключить все органические причины появления амблиопии у ребенка. Для этого проводится комплексное обследование с привлечением смежных специалистов (невролога, педиатра и т.д.). При врожденной катаракте, гемофтальме и других заболеваниях, при которых наблюдается помутнение прозрачных сред глаза, предварительно выполняется хирургическое вмешательство. Важно провести коррекцию птоза (опущения века) и наладить работу глазодвигательных мышц. Если в ходе обследования обнаруживаются рефракционные нарушения, обязательно назначается очковая коррекция.

Главной целью при лечении амблиопии является вовлечение в активную работу «ленивого» глаза путем создания его конкурентного преимущества. В основе лечения амблиопии:

плейоптика (окклюзия, пенализация и др.);
аппаратное лечение;
ортоптические тренировки;
активная и системная терапия.

Плейоптическое лечение (окклюзия) считается основным методом помощи детям с амблиопией. Его суть заключается в наложении окклюзионной повязки на лучше видящий глаз, с которой ребенок ходит в течение дня. В таких условиях амблиопичный глаз вынужденно активизируется и берет на себя всю нагрузку. В зависимости от степени выраженности амблиопии повязка может быть рекомендована для использования в течение всего периода бодрствования, либо же на несколько часов. Дети зачастую капризничают и не хотят носить эту повязку, в том числе из-за внешнего вида. Из-за этого родители нередко идут на поводу у ребенка и нарушают установленный режим ношения окклюзионной повязки. Этого делать не рекомендуется, так как эффективность лечения снижается: теряется драгоценное время, в течение которого можно устранить амблиопию без каких-либо негативных последствий.

Пенализация является альтернативным способом терапии синдрома ленивого глаза. При этом осуществляется умышленное снижение остроты зрения на здоровом глазу с помощью линз или медикаментозных препаратов. В качестве первой линии лечения пенализацию используют редко: чаще ее рекомендуют при несоблюдении режима ношения повязки или как поддерживающую терапию после окончания окклюзионной терапии.

Фармакологическую пенализацию осуществляют путем введения в хорошо видящий глаз препаратов, вызывающих циклоплегию (расширение зрачка вследствие паралича ресничной мышцы). На время действия капель ухудшается зрение вблизи с одной стороны и в работу включается амблиопичный глаз.

Оптическая пенализация рекомендуется для лечения амблиопии легкой степени. Для этого перед парным глазом необходима установка положительной линзы, которая обеспечивает размытие изображение при взгляде вблизи. Для достижения желаемых результатов требуется несколько месяцев терапии. Длительность лечения зависит от степени тяжести болезни.

Активная терапия является дополнением к окклюзионной. При заклеивании одного глаза важно занять ребенка интересными играми, которые стимулируют функции ленивого глаза. Наиболее простые занятия – это рисование, обведение контуров рисунков, собирание пазлов, видеоигры, чтение. Регулярный и интересный досуг способствует более быстрой адаптации ребенка к окклюзионной повязке и развитию способности к аккомодации, фиксации взгляда.

Наиболее популярным аппаратным методом лечения амблиопии является локальный слепящий засвет центральной ямки сетчатки. Светочувствительные ретинальные клетки стимулируют ярким светом с помощью аппарата, называемого монобиоскопом. Световой луч направляют на центральную область, ответственную за остроту зрения, и включают примерно на 20 секунд. Затем делается перерыв на 5 секунд, после чего процедуру повторяют дважды.

Методика частотно-контрастной стимуляции придумана за рубежом. Амблиопичным глазом необходимо наблюдать за вращающимися черно-белыми полосами, имеющими разную контрастность и пространственную частоту.

Для детей с амблиопией разработано множество специальных компьютерных программ в игровой форме, которые оказывают положительное влияние на различные виды чувствительности зрительного анализатора. Их использование в комплексе с основными методами лечения позволяет достичь наилучших результатов.

Ортоптикой называют мероприятия, позволяющие достичь устойчивого бинокулярного восприятия, синхронного функционирования глаз. Главным аппаратом в ортоптическом лечении у пациентов с амблиопией и косоглазием является синоптофор.

Терапия считается завершенной, когда «ленивый» глаз выравнивается по остроте зрение со здоровым. Поддерживающее лечение осуществляется до тех пор, пока стойкое улучшение зрительных функций не будет зафиксировано на 2-3 визитах к офтальмологу. В дальнейшем необходимы ежегодные визиты к врачу, чтобы своевременно выявить рецидив амблиопии.

Лечение амблиопии у взрослых

У взрослых пациентов синдром ленивого глаза хуже поддается терапии, так как зрительная и центральная нервная система с возрастом становятся менее пластичными. Оптимальным периодом для лечения амблиопии является возраст 10-17 лет. После этого лечение тоже возможно: оно предполагает работу над формированием новых нейронных связей. Для этого требуется сильная мотивация самого больного, вовлеченность доктора, время и возможности самого организма. Используются те же методы, что и в детском возрасте: плейотропное лечение, очковая коррекция, повышенная нагрузка на зрительный анализатор.

Хирургические методы

Амблиопия является функциональным расстройством, при котором нарушаются функции мозга и зрительного анализатора на разных уровнях. Хирургическое лечение может быть предложено только в случае выраженных аномалий рефракции (например, дальнозоркости) у детей подросткового возраста. В случае анизометропии, когда рефракция на левом и правом глазу сильно различается, возможно рассмотреть проведение лазерного лечения off-label (вне официальных показаний). Чаще всего хирургическое вмешательство в виде лазерной коррекции зрения выполняется на уже вылеченную амблиопию.

Медикаментозное лечение

Из лекарственных препаратов у пациентов с диагностированным синдромом ленивого глаза используют средства для расширения зрачка – М-холиноблокаторы. Они отличаются между собой по длительности действия и побочным эффектам. Глазные капли помогают создать искусственную циклоплегию, которая позволяет выключить здоровый глаз из зрительного процесса. Этот метод называется пенализацией и был описан выше.

Лечение ленивого глаза народными средствами

Народные способы в лечении амблиопии не применяются. Они не имеют доказанной эффективности и точки приложения в организме при этой патологии.

Противопоказания при лечении амблиопии

В ряде случаев могут возникнуть трудности при подборе схемы лечения из-за наличия противопоказаний к тем или иным методам. Возможность проведения комплексной терапии рассматривается в индивидуальном порядке, если ребенок имеет:

эпилепсию и любые другие органические патологии центральной нервной системы;
повышенное внутричерепное давление;
злокачественные новообразования;
синдром дефицита внимания и гиперактивности.

Позднее обращение к специалисту является относительным противопоказанием к лечению ввиду его низкой эффективности. При полной слепоте терапия также не имеет никакого смысла. Более подробную информацию об ограничениях можно получить на очной консультации у специалиста.

Прогноз и профилактика

При выявлении миопии, дальнозоркости и/или астигматизма обязательно проведение очковой коррекции. Крайне важно начать лечение амблиопии, пока ребенок не достиг школьного возраста. При более поздней диагностике прогноз ухудшается, так как выше риск развития стойких нарушений зрения.

Профилактика синдрома ленивого глаза заключается в создании условий, оптимальных для формирования и функционирования зрительного анализатора:

сокращение времени пребывания ребенка за компьютером и в телефоне;
соблюдение дистанции между глазами и книгой не менее 30 см;
хорошее и правильное освещение помещения при чтении и любой другой активной зрительной нагрузке;
своевременная коррекция аномалий рефракции;
выполнение гимнастики для глаз;
профилактические визиты к офтальмологу не реже одного раза в год.

Вопрос-ответ

Можно ли сдать на права с амблиопией?

Если в ходе обследования острота зрения на хорошо видящем глазу составляет не ниже 0,8, то человек может получить водительские права.

Можно ли вылечить амблиопию?

Если начать лечение вовремя, можно добиться полного восстановления зрения на стороне поражения.

Почему очки не восстанавливают зрение?

Правильно подобранные очки и контактные линзы позволяют исправить аномалии рефракции, но при их снятии зрение вновь становится плохим. Восстановить зрение радикально можно только хирургическим путем, например, с помощью лазерной коррекции.

Какой глаз закрывать при амблиопии?

При этой патологии необходимо закрывать повязкой (окклюдером) здоровый глаз, чтобы он не принимал участие в зрительном процессе.

Что будет если не лечить ленивый глаз?

При отсутствии своевременной медицинской помощи человек, страдающий амблиопией, может полностью потерять зрение. На определенном этапе заболевание может привести к косоглазию.

Чем амблиопия отличается от косоглазия?

При косоглазии (страбизме) наблюдается отклонение глаза от центральной оси, что сопровождается визуальным дефектом и нарушением бинокулярного зрения. При амблиопии острота зрения снижается на одном глазу из-за нарушения функциональных связей с головным мозгом.

Текст под редакцией

Записаться на прием к врачу-офтальмологу (окулисту) Губареву Станиславу Анатольевичу

Губарев Станислав Анатольевич

Врач-офтальмолог, главный врач и основатель сети салонов оптики “Прозрение”

Список литературы

Ю.И. Рожко, А.В. Яночкин, А.А. Рожко. Амблиопия: этиопатогенез, диагностика, стратегии лечения. Практическое пособие для врачей, Гомель.
Т.А. Тимошенко, А.Л. Штилерман Современные методы лечения амблиопии у детей