Близорукость (миопия)

Содержание:

 

В общей популяции близорукость встречается часто: 25-30% людей во всем мире страдают от этого заболевания. Данная аномалия рефракции преимущественно диагностируется в детском возрасте, после чего прогрессирует или сохраняется на прежнем уровне. Симптомы заболевания были описаны еще Аристотелем до нашей эры: он заметил, что для улучшения видимости удаленных объектов человек прищуривал глаза. В то время данный феномен был назван словом «миопс», что с греческого языка означает «щуриться». Современная наука в качестве синонима близорукости использует термин миопия.

Определение болезни

Близорукость относится к нарушениям рефракции – преломляющей силы глаза. Фокусировка изображения при этом происходит не на сетчатке, а перед ней. Из-за этого человек плохо видит удаленные предметы, а ближнее зрение остается нормальным. 

Миопия является часто встречаемым заболеванием в офтальмологии. Во всем мире наблюдается неуклонный рост числа больных: близорукость – это основная причина ухудшения зрения вдаль. При быстром прогрессировании патологии наблюдается высокий риск осложнений, из которых наиболее грозным является отслойка сетчатки и потеря зрения. В тяжелых случаях пациент молодого возраста приобретает инвалидность из-за миопии, которая не была своевременно корригирована. 

Близорукость впервые диагностируется преимущественно у детей и подростков. Ведущими триггерными факторами в развитии миопии у школьников является несоблюдение гигиены зрения, повышенные зрительные нагрузки, отягощенная наследственность, слабость склеры, нарушения аккомодации. Нервная система посылает в центр управления ростом глаза сигналы о том, что аккомодационный аппарат испытывает повышенную нагрузку. В связи с этим увеличивается передне-задний размер оси, чтобы человек мог хорошо видеть на близком расстоянии без чрезмерного напряжения аккомодации. 

Причины миопии (близорукости)

У человека, не имеющего проблем со зрением, световые лучи проходят через прозрачные оптические среды глаза и фокусируются в одной точке на сетчатке. Она является периферическим отделом зрительного анализатора, состоит из светочувствительных рецепторов и множества других слоев. У больных с миопией лучи света фокусируются перед сетчаткой, а до клеток, воспринимающих свет, доходит лишь нечеткое изображение. При близорукости описанный механизм происходит при дальнем зрении, так как лучи света идут параллельно. При рассмотрении близко расположенных предметов лучи имеют расходящееся направление: преломляясь, они фокусируются точно на сетчатке. При этом образуется качественное и резкое изображение. Из-за этого люди, страдающие миопией, плохо видят предметы вдали и хорошо вблизи.

В основе возникновения патологии лежит несоответствие преломляющей силы глаза длине его оптической оси. Нормальная длина глазного яблока у взрослого человека составляет 23-24 мм, тогда как при близорукости она может достигать 30 мм. Круглая форма превращается в эллипсовидную. Даже при нормальной преломляющей силе прозрачных сред увеличение длины глаза на 1 мм приводит к усугублению миопии на 3 диоптрии.

Также возможен вариант, когда передне-задний размер глаза укладывается в норму, но у человека имеется чрезмерная преломляющая сила оптической системы (более 60 дптр). Встречаются случаи, когда эти две аномалии сочетаются. В любом случае проблема будет заключаться в отсутствии фокусировки изображения на сетчатке при попытке рассмотрения удаленных предметов.

Для миопии характерна наследственная предрасположенность. Если данную патологию имеют оба родителя, то вероятность развития ее у ребенка составляет 50%. Если родители не страдают офтальмопатиями, миопия у их ребенка возникает в 8% случаев.

Провоцирующим фактором для возникновения близорукости могут быть повышенные зрительные нагрузки, особенно при плохой гигиене зрения. Длительная работа за компьютером без перерывов, чтение на близком расстоянии, плохое освещение рабочего места, неудобная поза при выполнении домашней работы школьниками – все это негативно влияет на зрительные функции.

Истинная близорукость может развиваться на фоне ложной миопии, в основе развития которой лежит гипертонус цилиарной мышцы и спазм аккомодации. Способствовать возникновению аномалий рефракции могут перенесенные инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, гормональный сбой и тяжелые хронические патологии, ухудшающие микроциркуляцию в тканях глаза. Болезнь быстрее прогрессирует на фоне дефицита витаминов и минералов, неправильного лечения уже имеющейся близорукости.

Симптомы миопии

Длительное время заболевание характеризуется отсутствием клинических симптомов. Нарушение рефракции часто обнаруживается случайно в ходе профилактического осмотра у офтальмолога. 

У детей близорукость начинается или активно прогрессирует в школьные годы, когда они регулярно испытывают повышенные зрительные нагрузки. Заподозрить проблему со зрением можно, если ребенок начинает хуже видеть предметы, расположенные вдали. Строчки на доске расплываются, приходится щурить глаза чтобы повысить четкость изображения. Сумеречное зрение при миопии также ухудшается: в условиях недостатка света зрачок расширяется, в связи с чем уменьшается глубина фокусировки. Существует даже отдельный термин – ночная близорукость. 

Длительное напряжение аккомодационного аппарата глаза приводит к зрительному переутомлению – мышечной астенопии. Клиническая картина включает в себя головную боль, снижение резкости картинки, ломоту в глазах и их покраснение. У пациентов с близорукостью может возникать косоглазие и монокулярное зрение. 

В ситуации, когда близорукость быстро прогрессирует, человеку требуется частая смена очков и контактных линз, так как нужна другая оптическая сила для получения четкого изображения. Нередко активное развитие болезни наблюдается у подростков ввиду растяжения глазного яблока в процессе роста организма. При увеличении размеров переднее-задней оси глаза происходит расширение глазной щели – визуально может наблюдаться небольшой экзофтальм (пучеглазие). Склера из-за своего избыточного растяжения становится тонкой, приобретает синеватый оттенок из-за просвечивающих капилляров. Данный признак характерен для миопии высокой степени.  

При деструкции стекловидного тела, когда оно теряет прозрачность с образованием внутри тяжей, перед глазами появляются «мушки», «паутинки», «нити». 

При избыточном растяжении глазного яблока сосуды становятся более хрупкими и тонкими. Кровоснабжение сетчатки страдает, в связи с чем острота зрения снижается. Повышенная ломкость капилляров может стать причиной их разрыва и кровоизлияния в сетчатку, стекловидное тело и другие окружающие структуры. Наиболее опасным осложнением миопии является отслойка сетчатки: при ее возникновении появляется мелькание мушек, пелена перед глазами, боль и резкое снижение остроты зрения. Если в срочном порядке не обратиться за медицинской помощью, данное состояние грозит полной слепотой. 

Патогенез близорукости

Существует трехфакторная теория, разработанная профессором Э.С. Аветисовым в 1999 г. Она отражает причины возникновения и развития близорукости. Согласно ей, основными факторами риска миопии является наследственная предрасположенность, слабость аккомодации и склеры. Способствуют появлению и прогрессированию близорукости следующие состояния:

• интенсивные зрительные нагрузки;
• плохое освещение;
• слабая физическая форма;
• гормональные нарушения;
• недостаток витаминов и микроэлементов в организме;
• длительная работа за компьютером и прочими гаджетами;
• несбалансированное питание;
• неблагоприятная экологическая обстановка. 

Классификация и стадии развития близорукости

Офтальмологи по времени возникновения выделяют врожденную и приобретенную миопию. В первом случае заболевание ассоциировано с нарушением внутриутробного развития глазного яблока, симптомы имеются с самого детства. Приобретенная близорукость возникает в течение жизни в ответ на воздействие провоцирующих факторов. 

По превалирующему механизму развития патологии выделяют осевую и рефракционную миопию. Осевая форма характеризуется большой длиной оптической оси у пациента. Рефракционная близорукость возникает вследствие патологической преломляющей силы глаза. Длина передне-задней оси у пациента остается в норме. 

Если в ходе динамического наблюдения за пациентом близорукость увеличивается на 1 и более диоптрий в течение календарного года – заболевание считается прогрессирующим. В ряде случаев специалисты говорят о злокачественной форме, которая нередко приводит к потере зрения и инвалидизации пациента. Стационарная миопия не прогрессирует, поэтому легко поддается очковой коррекции. 

Транзиторная (обратимая, временная) форма заболевания устанавливается при симптомах, длительность которых составляет не более 1-2 недель. Ее причиной может стать отек хрусталика, вследствие чего на время увеличивается его преломляющая сила. Это состояние встречается у больных на начальной стадии катаракты, у беременных женщин, при гормональных нарушениях. 

По тяжести течения близорукость бывает трех степеней:

• слабая – до -3 диоптрий;
• средняя – от -3 до -6 дптр;
• высокая – более -6 дптр.

Степень устанавливается по данным рефрактометрии, в некоторых случаев может достигать -15 и более дптр. 

Осложнения из-за близорукости

Близорукость чаще всего перестает прогрессировать к 20-30 годам, но риск возникновения осложнений сохраняется. Большинство из них связаны с растяжением глазного яблока и ухудшением микроциркуляции. Это приводит к дистрофическим изменениям, а в тяжелых случаях – к отслойке сетчатки. Даже при небольшой нагрузке тонкая ткань может разорваться или отслоиться с развитием характерного симптомокомплекса. 

Диагностика миопии

В большинстве случаев постановка диагноза миопия не вызывает трудностей. Главным клиническим признаком патологии является снижение остроты зрения вдаль. Близорукость высокой степени сопровождается ухудшением зрения и на близлежащие объекты. 

Сложности с постановкой диагноза возникают у детей, которые в силу возраста не могут распознать симптомы и четко рассказать врачу жалобы. Косвенные признаки, по которым родители могут заподозрить нарушения зрения у ребенка:

• не может разглядеть предметы и людей, находящихся на дальнем от него расстоянии;
• сидит близко к экрану телевизора или компьютера;
• щурится при взгляде вдаль. 

Наличие хотя бы одного из этих признаков требует внепланового обращения к офтальмологу с целью проведения диагностики зрения. 

На приеме специалист выясняет подробный анамнез жизни и заболевания. Важна информация о наследственности, хронических патологиях, времени появления первых симптомов. Если пациент уже имеет установленный диагноз миопия, обращается внимание на проводимое лечение и его эффективность. Из анамнеза жизни врачу необходимо знать профессию – связана ли она с высокими зрительными нагрузками, в каких условиях работает человек. 

Главным методом оценки остроты зрения является визометрия. Сперва исследование проводится без какой-либо коррекции, затем – с имеющимися очками или линзами (если они есть), а в конце – с наиболее подходящими линзами. В зависимости от возраста пациента существует несколько способов измерения остроты зрения:

• до 3-х лет – ребенок еще не знает буквы, цифры и предметы, поэтому проводится ориентировочное определение предметного зрения;
• от 3-х до 7 лет – с помощью таблиц Орловой, на которых изображены понятные ребенку картинки;
• старше 7 лет – с помощью привычных таблиц Сивцева с буквами. 

При проведении визометрии врач указывает на букву или картинку, чтобы определить строчку, которую пациент хорошо видит. Номер увиденного ряда является показателем остроты зрения. 

Дополнительные исследования, применяемые у пациентов с близорукостью:

• биомикроскопия глаза;
• рефрактометрия – позволяет наиболее точно определить величину рефракции;
• Исследование на ОКТ -оптическом когерентном томографе (для измерения передне-задней оси и величины хрусталика);
• Биометрия — измерение длины глаза;
• исследование глазного дна (офтальмоскопия) – проводится после медикаментозного расширения зрачка.

Существует множество других диагностических методик, которые назначаются при наличии показания. Например, если у пациента есть признаки синдрома сухого глаза, показано выполнение пробы Норна и Ширмера. Дифференциальная диагностика проводится между истинной и ложной близорукостью. 

Лечение миопии

С целью коррекции рефракционной аномалии применяются консервативные и хирургические методы (включая современные малоинвазивные вмешательства).

При миопии нужны очки с минусовыми (рассеивающими) линзами. Их подбор осуществляется на основании результатов оценки остроты зрения. Важно ежегодно посещать офтальмолога для уточнения степени близорукости и актуальности рецепта на ранее подобранные линзы. Детям для коррекции аномалий рефракции подходят исключительно очки. В подростковом возрасте возможен переход на контактные линзы: необходимо объяснять важность ежедневного ухода за ними, чтобы избежать осложнений. 

Из медикаментозных препаратов в лечении миопии используются:

1. Средства, расслабляющие цилиарную мышцу глаза (атропин, фенилэфрин). Они вызывают искусственное расширение зрачка, устраняя ложную близорукость и спазм аккомодации. Применяются только по назначению врача, так как имеют массу побочных эффектов.
2. Увлажняющие капли. Они обеспечивают защиту роговицы, снимают раздражение, зуд и другие неприятные симптомы усталости глаз. В их составе можно найти витамины и антиоксиданты, гиалуроновую кислоту для удержания влаги.
3. Витамины и антиоксиданты. Улучшают микроциркуляцию в тканях, нормализуют синтез родопсина в светочувствительных клетках сетчатки, снижают риски дегенеративных процессов. Чаще используются в форме капель, но могут назначаться и таблетированные формы.

Всем пациентам с близорукостью показано соблюдение гигиены зрения, физиолечение. Хорошо себя зарекомендовала на практике лазеротерапия, магнитотерапия и рефлексотерапия. Возможно применение аппаратного лечения, например, цветоимпульсной терапии или лазерстимуляции.

Современная офтальмология располагает множеством методик рефракционной и лазерной хирургии для радикального устранения близорукости. Чаще всего проводятся вмешательства с применением специальных эксимерных лазеров. Тонким лазерным лучом удаляется верхний слой роговицы, вызывая ее уплощение. Это действие приводит к нормализации преломляющей силы глаза, зрение улучшается на операционном столе.

Лазерная коррекция зрения целесообразна при миопии -12-15 диоптрий, не требует госпитализации в стационар: в этот же день пациент может отправиться домой с рекомендациями специалиста. Широкой популярностью обладают методики LASIK, FemtoLASIK, EPILASIK, ФРК (фоторефрактивная кератэктомия). Они отличаются по способу формирования роговичной поверхности и виду воздействия, но принцип достижения эффекта одинаков. Из-за уплощения роговицы световые лучи попадают прямо на сетчатку или максимально близко к ней. Осложнением лазерной коррекции зрения является кератоконус, конъюнктивит, кератит и синдром сухого глаза. 

К рефракционной ленсэктомии (замене хрусталика) прибегают, когда другие методы лечения неэффективны или невозможны у пациентов с высокой степенью близорукости и потерей естественной аккомодации. В ходе операции хирург извлекает родной хрусталик, а на его место имплантируется интраокулярная линза (ИОЛ). В отличие от операции при катаракте, здесь используется специальная ИОЛ, позволяющая скорректировать аномалию рефракции (подобно очкам или контактным линзам). 

При высокой степени миопии и сохранной аккомодации возможна имплантация факичной линзы. При этом собственных хрусталик остается на месте: линза помещается в переднюю или заднюю камеру глаза. Преимуществом этой операции является сохранение целостности роговицы и хорошие показатели остроты зрения в результате. Еще одним достоинством принято считать обратимость вмешательства – при необходимости линзу можно извлечь из камеры глаза.

В детском возрасте большинство операций при миопии вне зависимости от ее степени противопоказаны. Склеропластика в этих случаях является единственным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование заболевания у ребенка. С целью остановки роста глазного яблока за его фиброзную оболочку вводится специальное вещество, препятствующее растягиванию и изменению формы склеры.

Радиальная кератотомия в настоящее время назначается довольно редко из-за появления более прогрессивных методов лечения, сопровождающихся меньшим риском осложнений.

Для кератопластики используют донорскую роговицу, которой придается нужная форма для устранения нарушений рефракции. Операция является настоящим спасением для пациентов с тяжелым течением близорукости. Только опытный офтальмохирург по результатам очного осмотра сможет подобрать оптимальный способ оперативного лечения с учетом индивидуальных особенностей клинического случая.

Прогноз

При регулярном посещении специалиста, соблюдении всех рекомендаций по лечению и профилактике – прогноз при близорукости благоприятный. В большинстве случаев удается добиться хорошей остроты зрения с помощью очковой коррекции или лазерной хирургии. При неуклонно прогрессирующей миопии на прогноз влияет наличие осложнений и тяжесть их течения (отслойка сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело и т.д.). Пациентам с высокой степенью миопии противопоказаны тяжелые физические нагрузки, при родоразрешении женщин применяется операция кесарева сечения (ввиду необходимости исключения периода потуг для профилактики отслойки ретины). 

Профилактика близорукости

Для того чтобы как можно дольше сохранить стопроцентное зрение, следует соблюдать эти несложные правила:

1. Профилактика чрезмерного напряжения глаз. При работе за компьютером или чтении расстояние между монитором/книгой и глазами должно составлять не менее 30 см. Чем ближе располагается объект, тем больше напрягаются мышцы, чтобы сфокусироваться. Это может привести к спазму аккомодации и возникновению ложной близорукости. При отсутствии лечения данное состояние может перейти в истинную миопию. 
2. Правильное освещение. Позволяет уменьшить симптомы перенапряжения глаз. Стол рекомендуется ставить справа от окна. В вечернее время необходим как общий свет, так и настольная лампа с целью обеспечения равномерного освещения пространства. 
3. Сбалансированное питание. В рационе должны присутствовать все необходимые витамины и микроэлементы. Детям ввиду активного роста и развития особенно необходим белок: его в большом количестве можно найти в яйцах, рыбе, молочных продуктах. 
4. Периодический отдых. При долгой работе за компьютером один раз в 30-40 минут необходимо делать перерывы, активно моргая и переключая свой взор вдаль. Это помогает предупредить возникновение синдрома сухого глаза, ложной и истинной миопии.

Люди, страдающие миопией, должны ежегодно посещать офтальмолога при отсутствии жалоб на снижение зрения. Если болезнь прогрессирует, то к врачу необходимо ходить чаще – один раз в шесть месяцев. 

Диагноз «близорукость» увеличивает риски других офтальмопатий (глаукомы, катаракты, отслойки сетчатки), поэтому важно своевременно заниматься лечением данной патологии и проводить профилактику ее возникновения.

Вопрос-ответ

В чем разница между близорукостью и дальнозоркостью?

Больные близорукостью отмечают хорошее зрение на близком расстоянии и плохое – на дальнем. При дальнозоркости (гиперметропии) все наоборот: лучи света фокусируются не перед сетчаткой, а позади нее. Человек с гиперметропией плохо видит вблизи, но хорошо – вдаль.  

Что такое ложная близорукость?

Данное состояние возникает из-за спазма аккомодации: мышцы из-за чрезмерного напряжения удерживают хрусталик, не давая ему менять свою форму для коррекции преломляющей силы. При расслаблении глазных мышц (например, при использовании мидриатиков) симптомы исчезают. Поэтому такая близорукость из-за обратимости клинических проявлений называется ложной. 

Как видят мир люди с миопией?

Изображение предметов, расположенных удаленно, у человека с миопией будет размытым. Зато объекты, находящиеся рядом, визуализируются довольно четко.

---

Текст под редакцией

Губарев Станислав Анатольевич

Врач-офтальмолог, главный врач и основатель сети салонов оптики “Прозрение”