Косоглазие

Содержание:

 

Согласно данным ВОЗ, косоглазие является распространенным заболеванием органа зрения: оно встречается у 5% детей и 3-4% взрослых. В норме оба глаза располагаются симметрично, чтобы обеспечить человеку бинокулярное зрение. Если этого не происходит, мозг перестает правильно обрабатывать зрительную информацию, развиваются вторичные проблемы со здоровьем. Чаще всего первые признаки патологии появляются у детей до 3-х лет, но встречаются врожденные случаи косоглазия и дебюта симптомов в возрасте 13-15 лет и старше.

Определение болезни

Косоглазием называется постоянное или периодическое отклонение одного глаза от общей точки фиксации, что ведет к расстройству бинокулярного зрения. Другое название патологии – гетеротропия или страбизм. 

Проблема проявляется не эстетическим дефектом, когда глаз (один или оба) отклоняется к носу или виску по направлению вверх или вниз. При гетеротропии страдают все отделы зрительного анализатора, что приводит к многообразным нарушениям. Из-за отклонения глаза от центра зрительные оси не пересекаются на фиксируемом объекте. В затылочной доле головного мозга, где обрабатывается вся полученная информация, не происходит слияния изображения с левого и правого глаза в единый образ. Центральная нервная система начинает подавлять информацию, поступающую от косящего глаза, чтобы устранить двоение картинки. Со временем это приводит к амблиопии – синдрому «ленивого» глаза. Это функциональное расстройство, при котором косящий глаз практически не участвует в процессе зрения, поэтому оно ухудшается. Если вовремя не обратиться к офтальмологу, амблиопия развивается у половины детей.

Причины косоглазия у детей

Новорожденные появляются на свет с еще неокрепшими глазными мышцами. В это время они еще не способны фокусироваться на объекте двумя глазами, поэтому могут наблюдаться симптомы косоглазия. Это пугает большинство родителей, но не стоит сильно переживать. Спустя 2-3 месяца после рождения мышцы становятся более сильными, ребенок начинает хорошо фокусировать взгляд и смотреть синхронно. Страбизм у маленьких детей относится к числу физиологических состояний. Его проявления в большинстве случаев исчезают самостоятельно к 3-4 месяцу жизни. Если же косоглазие сохраняется у грудничка более 6 месяцев, рекомендуется обратиться к офтальмологу для поиска глазной патологии. 

Причины развития стойкого страбизма у новорожденных:

• генетическая предрасположенность;
• врожденная катаракта (помутнение хрусталика);
• осложненное течение беременности и родов; 
• аномалии развития сетчатой оболочки;
• поражение зрительного нерва;
• заболевания центральной нервной системы. 

У детей более старшего возраста ведущей причиной развития косоглазия являются аномалии рефракции (близорукость, астигматизм, дальнозоркость). Увеличивают риск возникновения страбизма инфекционные заболевания (грипп, дифтерия и т.д.), высокие зрительные нагрузки. 

Причины косоглазия у взрослых

Гетеротропия у взрослых чаще всего имеется с детства и сохраняется из-за отсутствия или неэффективности лечения. Первично косоглазие в зрелом возрасте может развиваться при:

• сопутствующих аномалиях рефракции высокой степени;
• постоянных зрительных перегрузках;
• перенесенных травмах глаза;
• некоторых инфекционных заболеваниях;
• тяжелых, длительных стрессах;
• ряде хронических заболеваний (сахарный диабет, аутоиммунные патологии);
• черепно-мозговых травмах (при повреждении нервов и центральной нервной системы (ЦНС).

Длительная работа за компьютером при плохом освещении, вспышки света в глаза (например, в клубах), офтальмопатии (катаракта, отслойка сетчатки) – все это может являться косвенной причиной косоглазия и усугублять течение заболевания. Паралитическую форму страбизма способны вызвать нейроинфекции, поражения ЦНС, злокачественные опухоли, рассеянный склероз и др. 

Как видят люди с косоглазием

Люди, имеющие диагноз гетеротропия, имеют пониженное зрение на один глаз. В большинстве случаев наблюдается диплопия (двоение). Для устранения этого явления мозг учится игнорировать информацию, поступающую от косящего глаза. Это со временем приводит к функциональному снижению зрения – развивается синдром «ленивого» глаза. 

Симптомы

Объективным признаком косоглазия, который заметен окружающим людям, является асимметрия радужки и зрачка по отношению к глазной щели у одного или обоих глаз. 

Для паралитического вида косоглазия характерно отсутствие или ограничение движений отклоненного от оси глаза в сторону заблокированной мышцы. Пациент жалуется на двоение картинки и головокружение – эти симптомы проходят, если закрыть один глаз. Для того чтобы компенсировать расстройство зрительной функции, больной держит голову в вынужденном положении, поворачивая или наклоняя ее в сторону. Это действие немного уменьшает диплопию и улучшает самочувствие. В процессе обследования важно отличить вынужденный наклон и поворот головы при косоглазии от симптома других заболеваний, например, миозита или кривошеи. 

Если у человека имеется поражение глазодвигательного нерва, присутствует ряд неврологических симптомов – опущение века, расширение зрачка, глаза отклоняются книзу и в сторону виска. Появляется частичная или полная офтальмоплегия вследствие ослабления или паралича 

Монолатеральное косоглазие осложняется снижением зрения косящего глаза с развитием дисбинокулярной амблиопии. Если пациент является обладателем альтернирующей формы страбизма, то синдром «ленивого» глаза не развивается, либо же его проявления выражены незначительно. 

Патогенез

Механизмы развития косоглазия до сих пор изучены недостаточно. Известно влияние наследственности, существует несколько теорий, которые объясняют происхождение патологии. Сложность заключается в том, что данное расстройство зрения находится в тесной взаимосвязи с нервно-психическим и соматическим здоровьем. От причины возникновения болезни зависит и ее патогенез. Страбизм может возникать или усугубляться после сильного эмоционального потрясения: точного объяснения данному феномену нет. Возможно отклонение глаза от центральной оси даже после успешного лечения и долгой ремиссии как результат перенесенной инфекции. 

Теории, объясняющие происхождение косоглазия

Из-за того, что патогенез косоглазия окончательно не изучен, в литературе описано множество теорий, указывающих на происхождение патологии. Существует четыре основных концепции:

1. Мышечная теория Грефе. Причина заболевания кроется в нарушении скоординированной деятельности глазодвигательных мышц.
2. Аккомодационная теория Дондерса. Автор предполагал, что развитие гетеротропии обусловлено аномалией рефракции и дисбалансом конвергенции и аккомодации. В связи с этим сходящееся косоглазие преимущественно сочетается с дальнозоркостью, а расходящееся – с близорукостью. 
3. Фузионная теория Уорса. Согласно этой концепции, причина косоглазия – расстройство фузии, то есть слияния ретинальных изображений. 
4. Функциональная теория Парино. Косоглазие является следствием врожденной недостаточности сенсорной части бинокулярного зрения, при этом функция мышц глаза остается нормальной.

Такое большое количество теорий объясняет многообразие методов лечения косоглазия: не существует единой схемы для всех пациентов. Некоторые случаи заболевания остаются без какого-либо внятного объяснения, так как не подходят ни под одну концепцию. Поэтому ни один метод лечения косоглазия не дает гарантии 100% результата. 

Классификация и стадии развития

По времени возникновения косоглазие бывает врожденным (инфантильным) и приобретенным. В первом случае признаки патологии имеются с рождения или появляются в течение первых шести месяцев жизни. Приобретенная гетеротропия развивается чаще всего у детей до 3-х летнего возраста. 

По периодичности возникновения отклонения глаза от центральной оси выделяют периодическую (преходящую) и постоянную форму косоглазия. 

Страбизм может быть односторонним (косит один глаз) и перемежающим (альтернирующим). В последнем случае у пациента попеременно косит то один, то другой глаз. 

Косоглазие бывает:

• Скрытым. При нарушении работы глазодвигательных мышц глазное яблоко отклоняется от центральной оси, возникает двоение картинки. В ответ на это головной мозг посылает сигнал нужной группе мышц, чтобы создать дополнительное напряжение и соединить изображение с обоих глаз в единый образ. Скрытое косоглазие называется гетерофорией.
• Компенсированным. Явные клинические проявления отсутствуют. Заболевание диагностируется врачом в процессе офтальмологического обследования. 
• Субкомпенсированным. Пациент способен частично контролировать косящий зрачок. При ослаблении контроля симптомы заметны окружающим.
• Декомпенсированным. Проявления косоглазия не поддаются контролю больного.  

В зависимости от того, куда отклоняется глаз, страбизм может быть горизонтальным, вертикальным и смешанным. Горизонтальное косоглазие может быть:

• сходящимся – глаз отклоняется внутрь по направлению к переносице (эзотропия);
• расходящимся – глаз отклонен наружу к виску (экзотропия).

При вертикальной форме патологии глаз может смещаться вверх (гипертропия) или вниз (гипотропия). В ряде случаев встречается циклотропия – это сложное глазодвигательное нарушение, при котором вертикальный меридиан отклоняется во фронтальной плоскости в сторону виска или переносицы. 

По происхождению страбизм бывает содружественным и паралитическим. В первом случае левый и правый глаз косят попеременно, а угол его отклонения от центральной оси остается одинаковым. В большинстве случаев содружественное косоглазие является сходящимся, реже (в 15-20% случаев) – расходящимся. Диплопия (двоение в глазах) не характерно, но нарушения бинокулярного зрения у пациента имеются. 

Содружественное косоглазие может быть аккомодационным, частично аккомодационным и неаккомодационным. Аккомодационный вариант преимущественно развивается у детей в возрасте 2,5-3-х лет, когда они начинают рассматривать предметы, активно рисовать и играть. Он связан с близорукостью, дальнозоркостью или астигматизмом. Очковая коррекция и аппаратное лечение позволяют восстановить бинокулярное зрение.

Проявления частично-аккомодационного и неаккомодационного страбизма ассоциированы не только с аномалиями рефракции, но и с работой глазных мышц. В первом случае удается добиться улучшения с помощью очков или контактных линз, но полностью избавиться от патологии невозможно. При неаккомодационном типе косоглазия без операции достичь результата не представляется возможным.

Паралитическая форма гетеротропии развивается вследствие нарушения работы глазодвигательных мышц. Один глаз полностью или частично лишен движения, бинокулярное зрение становится невозможным. Причина дисфункции мышц может быть обусловлена патологией нервной системы или травмой. 

Существует истинное и ложное (мнимое) косоглазие. Последнее является визуальным эффектом, который чаще всего возникает из-за большого угла между зрительной и оптической осью. В норме этот угол равен 3-4 градусам, но у некоторых людей может превышать указанное значение в 2-2,5 раза. Данное состояние не относится к числу патологических, однако из-за смещения центральной точки визуально глаз выглядит косящим. У некоторых людей наблюдается асимметричность глазных орбит и лица, что является индивидуальной особенностью и не требует коррекции. Главное отличие ложного косоглазия от истинного – сохранное бинокулярное зрение. Изображение перед глазами не двоится, нет головных болей и плохого самочувствия. Встречается также скрытое косоглазие, которое обнаруживается у человека только при проведении специальных офтальмологических тестов. 

Осложнения

Гетеротропия – это заболевание, которое может проявляться серьезными нарушениями зрения и видимым эстетическим недостатком. Отсутствие комплексного лечения, проведенного своевременно, ведет к тяжелым последствиям для здоровья. Особенно это опасно для детей, так как постоянное двоение в глазах негативно влияет на умственное развитие и формирование психики. Из-за насмешек окружающих ребенок становится замкнутым, закрытым и раздражительным. Ему сложнее адаптироваться в обществе, знакомиться с людьми и выбирать профессию по душе. 

Возможные осложнения гетеротропии:

1. Скотома торможения. Сознание подавляет информацию от косящего глаза: это своего рода защитный механизм нервной системы, убирающий диплопию. Если человек закроет фиксирующий глаз, то слепой участок исчезает, зрение восстанавливается. Поэтому скотому торможения также именуют функциональной.
2. Дисбинокулярная амблиопия. Косящий глаз выключается из зрительного процесса, что только усугубляет течение косоглазия. 
3. Аномальная корреспонденция сетчатки. Еще одна адаптационная реакция для устранения двоения картинки. Между желтым пятном здорового глаза и участком сетчатки косящего (ложная макула) возникает новая связь. Она является приспособительным механизмом для обеспечения бинокулярного зрения. 
4. Снижение остроты зрения. У половины людей, страдающих косоглазием, наблюдается амблиопия той или иной степени тяжести, ведущая к прогрессивному ухудшению зрительных функций. 

Отдельно стоит выделить влияние косоглазия на психологическое здоровье человека. Из-за внешнего недостатка возникают комплексы, недовольство своей внешностью. Это негативно сказывается на самооценке и социальной жизни больного. 

Диагностика

К специалисту необходимо обратиться при возникновении первых проявлений болезни, а именно – отсутствия движения глаза в каком-либо направлении, наличия косметического дефекта и жалоб на расстройство зрительных функций. К последним относится двоение изображения, снижение остроты зрения. Специалист на приеме подробно расспрашивает о жалобах, давности их возникновения, наличии сопутствующих хронических патологий. 

Следующим этапом идет наружный осмотр. Врач обращает внимание на положение головы (при паралитическом косоглазии – вынужденное), производит оценку симметрии орбит и лица, состояние параорбитальной области. При общем осмотре ребенка офтальмолог показывает ему яркие игрушки и картинки, следя при этом за его реакцией и движением глаз в разных направлениях. 

Далее специалист приступает к методам обследования зрения. Сперва оценивается его острота – сначала без коррекции, а потом с ней (если есть отклонения от нормы). Для качественной оценки рефракции проводится скиаскопия и компьютерная рефрактометрия. Фармакологическую циклоплегию проводят для определения формы страбизма: если глаз при расширении зрачка перестает косить, то это говорит об аккомодационном варианте заболевания. Передние структуры глазного яблока специалист изучает с помощью офтальмоскопии и биомикроскопии. 

Для оценки бинокулярного зрения может проводиться четырехточечный тест, метод Соколова, растровая гаплоскопия и др. Современным и наиболее часто встречаемым вариантом является исследование фузионной способности на аппарате Синоптофоре. С его помощью можно проводить не только диагностику, но и лечение косоглазия. Также врач определяет величину отклонения косящего глаза, оценивает аккомодацию и конвергенцию. 

При наличии дополнительных симптомов пациенту может потребоваться консультация смежных специалистов. Например, при паралитическом косоглазии для выявления причины патологии к обследованию и лечения пациента привлекается невролог. 

Лечение

Существуют разные подходы к лечению косоглазия в зависимости от формы и тяжести заболевания, возраста, осложнений и сопутствующих офтальмопатий. Только врач сможет подобрать эффективный способ борьбы с патологией и восстановить зрительные функции.

Консервативные методы, используемые в терапии страбизма:

1. Подбор очков или контактных линз при наличии аномалий рефракции (близорукости или дальнозоркости). 
2. Окклюзия глаза. Это основной метод лечения амблиопии («ленивого глаза») и косоглазия. Один глаз закрывается или заклеивается повязкой, чтобы выключить его из зрительного процесса. Цель окклюзии – заставить работать плохо видящий глаз, чтобы улучшить зрение при функциональных нарушениях. 
3. Аппаратные методики. Способствуют укреплению глазных мышц, снижают нагрузку на здоровый глаз и развивают бинокулярное зрение. Широко используется аппарат Синоптофор, Монобиноскоп, Амблиокор, программно-компьютерная терапия. 
4. Медикаментозное лечение. Его целью является достижение фармакологической пенализации – выключения хорошо видящего глаза из зрительного процесса путем закапывания препаратов, расширяющих зрачок. Они обеспечивают паралич аккомодации, при котором изменение рефракции становится невозможным в течение времени действия мидриатика. «Ленивый» глаз становится фиксирующим, поэтому он принудительно начинает включаться в работу. Медикаментозная терапия показана при амблиопии, когда еще нет серьезных осложнений.  

Хирургическое лечение косоглазия проводится, если консервативные методики не дали желаемого результата. Существует большое количество операций для устранения страбизма: все они либо ослабляют, либо усиливают действие экстраокулярных мышц. 

Показания для проведения хирургического вмешательства при косоглазии:

• тяжелая степень паралитического косоглазия;
• вовлечение в патологический процесс обоих глаз;
• двоение в глазах;
• косметический дефект, от которого пациент желает избавиться;
• косоглазие как следствие травмы.

Прогноз

Своевременная постановка диагноза, проведение профилактических мероприятий является залогом успешного лечения косоглазия и сопутствующих офтальмопатий. 

Аккомодационное косоглазие лучше всего поддается консервативной терапии. Выздоровления при этой форме болезни удается достичь в 90% случаев, не прибегая к оперативному вмешательству, путем очковой коррекции. Неаккомодационное косоглазие возникает из-за паралича глазодвигательной мускулатуры. При сочетании аппаратных и хирургических методов положительный результат достигается в 80% случаев, но требуется запастись терпением – лечение занимает много времени. Подбор очков или контактных линз при неаккомодационном косоглазии не поможет исправить ситуацию. 

До семи лет, пока зрительная система ребенка находится еще в активной стадии формирования, шансы полностью избавиться от косоглазия максимальны. Поэтому так важно раннее обращение к специалисту за качественной медицинской помощью. 

Профилактика

Для того чтобы предупредить развитие страбизма, рекомендуется соблюдать следующие правила:

• своевременно посещать офтальмолога – не реже раза в год с целью профилактики и внепланово при появлении первых симптомов патологии;
• своевременная и правильная коррекция аномалий рефракции;
• соблюдение правил гигиены зрения: хорошее освещение рабочего места, перерывы при длительной работе за компьютером, чтобы зрительная нагрузка была дозированной;
• использовать защиту при контактных видах спорта, соблюдать базовые правила осторожности, чтобы избежать черепно-мозговых травм;
• ранняя диагностика и лечение любых соматических патологий, не доводя до осложнений;
• избегать неблагоприятных воздействий на организм во время беременности и лактации.

Для тренировки зрения у маленьких детей используют яркие игрушки и мобили. На цветных движущихся объектах ребенок будет пытаться фиксировать взгляд и развивать глазодвигательные мышцы, снижая риск появления косоглазия в будущем.

Лечение косоглазия – это сложный и долгий процесс. Применения одного метода, включая хирургическое вмешательство, в данном случае недостаточно. Важно регулярно тренировать глаза, занимаясь гимнастикой, соблюдая все рекомендации лечащего врача для предотвращения рецидива болезни. Взрослому человеку легче объяснить последствия нелеченного косоглазия и важность ежедневной заботы о своем здоровье. За детьми необходим пристальный контроль со стороны родителей, чтобы достичь максимально возможного результата за короткое время. 

Вопрос-ответ

Из-за чего появляется косоглазие?

Наиболее частыми причинами страбизма принято считать миопию и дальнозоркость, заболевания центральной нервной системы, детские инфекции, черепно-мозговые травмы.

Как понять, есть ли у меня косоглазие?

Точный диагноз ставит врач после сбора жалоб, осмотра и дополнительных обследований. Симптомы, которые могут указывать на наличие косоглазия и требуют внеплановой записи к специалисту – это повышенная утомляемость, двоение, асимметрия глаз, снижение зрения с одной стороны, частые головные боли и головокружения.  

Можно ли избавиться от косоглазия?

При обнаружении проблемы в раннем возрасте и тщательном следовании всем назначениям в большинстве случаев удается полностью избавиться от косоглазия.

---

Текст под редакцией

Губарев Станислав Анатольевич

Врач-офтальмолог, главный врач и основатель сети салонов оптики “Прозрение”