Синдром сухого глаза

Содержание:

 

Ощущение рези, жжения и песка в глазах, покраснение слизистой оболочки – все эти признаки говорят о наличии синдрома сухого глаза (ССГ). Данное заболевание сейчас имеет широкую распространенность и доставляет массу неудобств в повседневной жизни.

Определение синдром сухого глаза

Синдром сухого глаза (другое название патологии – сухой кератоконъюнктивит) – это совокупность признаков ксероза (сухости), возникающих вследствие недостаточной выработки слезной жидкости или нарушения ее физико-химических свойств. Он проявляется жжением, чувством рези, ощущением присутствия инородного тела в глазах.

По данным различных авторов, частота встречаемости данной патологии среди населения составляет от 18 до 67%. Столь широкий диапазон обусловлен многофакторностью заболевания, влиянием расовой принадлежности, климата и разным подходам к диагностике ССГ в мире. Число людей, страдающих синдромом сухого глаза, неуклонно растет: после 50 лет процент встречаемости этой патологии достигает 67%.

В норме поверхность глазного яблока спереди покрыта тонкой слезной пленкой. Основные ее функции:

1. Защитная. Она препятствует испарению влаги, защищает от внедрения патогенных микроорганизмов – как за счет активации местного иммунитета, так и благодаря барьерной функции.
2. Механическая. Способствует свободному скольжению век, удалению посторонних частиц с глаз.
3. Метаболическая. Из слезной пленки роговица получает все необходимые питательные вещества и влагу.

Причины возникновения синдрома сухого глаза

Все существующие причины синдрома сухого глаза можно разбить на две большие группы:

• недостаточная выработка слезной жидкости (конкретно ее водного слоя);
• нарушение процесса испарения слезы со слизистой оболочки.

Причины синдрома сухого глаза, вызванного дефицитом слезы:

• эндокринные патологии (чаще всего при сахарном диабете);
• офтальмопатии (блефарит, конъюнктивит);
• болезнь Шегрена – аутоиммунная патология, при которой поражаются железы внешней секреции;
• подагра – из-за высокого содержания мочевой кислоты в слезной жидкости;
• прием лекарственных препаратов – антидепрессантов, диуретиков, гормонов, противоаллергических и некоторых других;
• недавно перенесенное вмешательство на глазах (ксерофтальмия часто возникает после лазерной коррекции зрения).

При длительном применении глазных капель с бета-адреноблокирующим эффектом, холинолитиков, гормонов, антигипертензивных и антигистаминных препаратов возможно развитие вторичного синдрома сухого глаза. В такой ситуации целесообразно совместно с врачом рассмотреть вариант замены лекарства, чтобы избавиться от неприятных симптомов.

Причины синдрома сухого глаза, вызванного нарушением испарения слезы со слизистой оболочки:

Сухой кератоконъюнктивит, связанный с быстрым испарением слезы, возникает по следующим причинам:

• использование контактных линз для коррекции аномалий рефракции;
• длительное пребывание на большой высоте (в горах);
• морозная погода (симптомы заболевания часто обостряются в зимнее время);
• сильный ветер (быстрее испаряется водный компонент пленки);
• недостаточная влажность воздуха в помещении;
• длительная работа за компьютером, сидение в телефоне;
• лагофтальм – патология, при которой веки не могут полностью сомкнуться.

Люди, чья профессиональная деятельность предполагает долгое использование компьютера или телефона, находятся в группе риска по возникновению ССГ.

Также специалисты выделяют ряд факторов, которые повышают вероятность появления сухого кератоконъюнктивита. К ним относится:

• период беременности, менопауза (ввиду колебания уровня гормонов);
• наращивание ресниц (из-за длины и объема искусственных ресниц создается сильный воздушный поток при моргании, что ускоряет испарение влаги);
• неправильный уход за кожей век (косметические средства могут раздражать кожу и слизистые, вызывая жжение, зуд и другие неприятные симптомы);
• возраст старше 50 лет;
• неблагоприятная экологическая обстановка.

Синдром сухого глаза развивается вследствие уменьшения частоты мигательных движений, дефицита жирорастворимых витаминов или наследственной предрасположенности. Женщины по статистике болеют чаще, чем мужчины.

Симптомы синдрома сухого глаза

Клиническая картина заболевания разнится в зависимости от его степени тяжести.  К субъективным симптомам (те, которые беспокоят пациента в виде жалоб) относятся:

• зуд и жжение, покраснение глаз;
• слезотечение (характерно для начальной стадии патологии);
• боль в глазах разной степени выраженности;
• повышенная чувствительность к свету;
• ощущение присутствия песка, инородного тела в глазах;
• быстрое утомление глаз;
• снижение остроты зрения.

Проявления болезни сильнее беспокоят в вечернее время, а также при воздействии неблагоприятных факторов, например, при выходе на мороз, после длительной работы за компьютером, во время пребывания в сухом и пыльном помещении.

Объективными признаками заболевания считаются ксеротические изменения роговичной и конъюнктивальной оболочки. Степень их выраженности зависит от запущенности ССГ. При легком течении патологии наблюдается компенсаторное увеличение продукции слезной жидкости – гиперлакримия. Высота слезного мениска увеличивается – его может быть видно даже без щелевой лампы. При среднетяжелом течении роговично-конъюнктивального ксероза активное слезотечение прекращается, мениск уменьшается в размерах или не визуализируется вовсе. Появляется характерная клиническая картина синдрома сухого глаза.

При тяжелом течении ССГ проявляется:

1. Нитчатым кератитом. Это хроническое воспаление роговицы, характеризующееся появлением на ней разрастаний эпителия в виде нитей. Развивается на фоне недостатка слезной жидкости и ксероза корнеального эпителия. Клинически нитчатый кератит проявляется роговичным синдромом, нитевидным отделяемым из глаз.
2. Сухим кератоконъюнктивитом. Поражается роговица и конъюнктива глаза, изменения носят воспалительно-дегенеративный характер. Конъюнктива при осмотре лишена блеска, отечна и гиперемирована. Роговица мутная, имеет шероховатую поверхность, визуализируются эпителизированные углубления.
3. Рецидивирующей эрозией роговицы. На внешнем слое периодически возникают микродефекты, которые заживают в течение 3-5 суток, иногда – дольше. В процессе эпителизации и некоторое время после нее наблюдается роговичный синдром.

Часто синдром сухого глаза сочетается с воспалением краев век. Особо тяжелое течение ССГ наблюдается при неполном смыкании глазной щели. В этом случае возможны необратимые ксеротические изменения роговой оболочки вплоть до ее перфорации.

Патогенез синдрома сухого глаза

Развитие синдрома сухого глаза связано с потерей стабильности слезной пленки, которая покрывает переднюю часть глазного яблока. Она выполняет защитную функцию от пыли, микроорганизмов и препятствует пересыханию роговицы. В норме толщина слезной пленки находится в диапазоне от 6 до 12 мкм, структура ее неоднородна. Каждые 10 секунд она разрывается: человек в ответ на это рефлекторно мигает и происходит восстановление влаги. При синдроме сухого глаза разрыв слезной пленки происходит быстрее, она имеет меньшую толщину.

Смешивание всех фракций слезной жидкости и ее равномерное распределение обеспечивается за счет моргания. Глазное яблоко постоянно совершает движения, поэтому обновление пленки происходит часто – в среднем 1 раз в 10 секунд. Если этого не происходит, образуются разрывы, где влага испаряется быстрее. Поэтому не стоит подавлять мигательный рефлекс, который присущ каждому человеку – особенно при воздействии неблагоприятных факторов (например, при длительной работе за компьютером). Также для эффективного распределения слезной пленки по поверхности глаза необходим хороший контакт век и здоровый внешний слой роговичной оболочки.

Слезная пленка представлена у человека тремя слоями:

1. Липидный – находится снаружи и является самым тонким. Он представляет собой секрет мейбомиевых желез, который благодаря своей маслянистой структуре удерживает влагу и стабилизирует слезную пленку. Если липидов вырабатывается недостаточно, ускоряется процесс испарения влаги, выше риск развития ССГ.
2. Водный – является основой слезной пленки, продуцируется слезными железами. Он состоит из воды, растворенных в ней электролитов и органических веществ. Водный слой обеспечивает питание и увлажнение роговицы, защищает поверхность от проникновения бактерий и инородных тел. За счет непрерывного обновления водного слоя достигается гладкость и равномерное покрытие оптической поверхности.
3. Муциновый – является результатом работы бокаловидных клеток конъюнктивы. Муцин участвует в увлажнении слезной пленки, помогает удерживать ее на роговице. Низкая секреция муцина может проявляться как дефицитом водного слоя, так и быстрым испарением слезной жидкости. При рецидивирующем конъюнктивите в стадию рубцевания могут повреждаться бокаловидные клетки, которые ответственны за выработку муцина. Негативным влиянием на процесс образования муцинового слоя обладает дефицит витамина А, токсическое действие ряда лекарственных препаратов.

Таким образом, непосредственные причины возникновения симптомов сухого кератоконъюнктивита – это недостаточное количество слезы, муцина и липидного слоя, а также быстрое испарение слезной пленки.

Классификации и стадии развития синдрома сухого глаза

Синдром сухого глаза имеет несколько классификаций. По механизму возникновения выделяют ССГ, связанный с нехваткой слезной жидкости, быстрым испарением влаги или сочетанием этих двух факторов.

По этиологии появления сухости глаз существует три формы синдрома сухого глаза:

• Синдромальная. Возникает из-за снижения количества слезной жидкости или ухудшения ее качества.
• Симптоматическая. ССГ является одним из проявлений первичного заболевания в организме (сахарного диабета, дефицита витамина А). Также к этой форме относят ксерофтальмию после перенесенной операции на глазах.
• Артифициальная. Появление сухого кератоконъюнктивита ассоциировано с воздействием экзогенных факторов – пыли, дыма, низкой влажности, холода. Вызвать артифициальную форму ССГ может ношение контактных линз и аллергическая реакция на косметические средства.

Клинически синдром сухого глаза может проявляться нитчатым кератитом, сухим кератоконъюнктивитом, точечными эрозиями роговицы.

По тяжести течения ССГ выделяют четыре формы:

1. Легкая. Симптомы выражены незначительно, при обследовании обнаруживаются микропризнаки ксероза. Наблюдается компенсаторная слезоточивость, стабильность пленки снижается, что является причиной дискомфорта и раздражения глаз.
2. Средняя (умеренная). Проявления болезни остаются практически незаметными, но количество слезной жидкости уменьшается.
3. Тяжелая. Характерно наличие макро- и микропризнаков сухости глаз на фоне выраженной гиполакримии и потери стабильности слезной пленки. При биомикроскопии врач визуализирует разрастания эпителия на роговице, характерные для нитчатого кератита. Хроническое воспаление роговицы при отсутствии своевременного и адекватного лечения может привести к формированию эрозий и перфорации.
4. Крайне тяжелая. Из-за критической ксерофтальмии и яркой симптоматики человек не может полностью сомкнуть веки. Края век, конъюнктива и роговица постоянно находятся в воспаленном состоянии, существует реальный риск перфорации роговицы и потери зрения.

Осложнения при синдроме сухого глаза

Своевременная диагностика заболевания и комплексное лечение позволяют избавиться от неприятных симптомов и избежать нежелательных последствий. Наиболее частые осложнения при синдроме сухого глаза:

• повреждение роговицы (из-за повышенного трения, сухости глаз) вплоть до разрыва;
• инфекции глаз вследствие снижения местного иммунитета;
• ухудшение остроты зрения вплоть до полной его потери.

В тяжелых случаях пациенту с ССГ может потребоваться оперативное лечение (например, пересадка роговицы).

Диагностика синдрома сухого глаза

Обследование пациента начинается с подробного сбора жалоб и анамнеза. На этом этапе врач выявляет наличие факторов риска возникновения синдрома сухого глаза. Важна информация о сопутствующих заболеваниях и принимаемых на постоянной основе лекарственных препаратов, так как возможен ССГ вторичного характера.

Далее выполняется физикальный осмотр пациента. В ходе него офтальмолог оценивает состояние кожи век и объективные симптомы болезни, такие как покраснение конъюнктивы, слезотечение и ксерофтальмия. При наружном осмотре также определяется характер смыкания век, частота мигательных движений.

В стандартное офтальмологическое обследование входит биомикроскопия. Она позволяет изучить структурные элементы глаза при помощи щелевой лампы. При подозрении на синдром сухого глаза специалист под увеличением анализирует состояние и толщину слезной пленки, роговицу, конъюнктиву, определяет высоту слезных менисков. Данное исследование проводится на первичной консультации врача и дает информацию о состоянии органа зрения.

Признаки, указывающие на наличие проблем со слезной пленкой:

• Уменьшение высоты слезного мениска. В норме его ширина составляет 0,3-1,0 мм, имеет ровные контуры и выпуклую форму. При недостаточном количестве слезной жидкости мениск уменьшается в размерах или вовсе отсутствует у краев век.
• Появление нитей муцина. Является ранним объективным признаком синдрома сухого глаза. В норме после разрыва слезной пленки муциновый и липидный слой смешиваются и быстро удаляются с поверхности. При сухом кератоконъюнктивите нарушается процесс вымывания клеток этих слоев. Они задерживаются на слезной пленке, накапливаются и затем сдвигаются при мигании. Это является причиной дополнительного раздражения глаз, быстрой утомляемости и снижения остроты зрения.
• Наличие слизистого отделяемого белого цвета. Появляется по краю века или в слезной пленке из-за дисфункции мейбомиевых желез.

Признаки патологии роговицы:

• Наличие эрозии. Характеризуется потерей наружного (эпителиального слоя), преимущественно является точечной (мелкой).
• Появление роговичных нитей. Они представляют собой разрастания эпителия, напоминающие внешне сплетения нитей. Одним концом они крепятся к роговой оболочке, а свободный край при мигании двигается, вызывая раздражение, светобоязнь и рефлекторное смыкание век.
• Наличие инфильтратов – слегка выпуклых образований бело-серого цвета, чаще всего обнаруживаются вместе с роговичными нитями. Являются признаком нитчатого кератита (воспаления роговицы).

Ксеротические изменения роговицы могут проявлять себя локальной деструкцией (эрозии и язвы), образованием рубцовой ткани или кератомаляцией (в тяжелых случаях). Появление точечных эрозий и изъязвлений считается наиболее частым признаком поражения роговицы при тяжелом течении ССГ. Рецидивирующая эрозия характеризуется периодическим возникновением дефекта эпителиального слоя роговицы, который заживает в течение нескольких дней. При этом появляется роговичный симптомокомплекс – интенсивная боль, светобоязнь, сужение глазной щели, слезотечение, ощущение присутствия инородного тела.

Для подтверждения синдрома сухого глаза существуют специальные тесты. Их надежность и диагностическая ценность коррелирует со степенью тяжести патологии. С помощью таких тестов врач оценивает следующие параметры:

• стабильность слезной пленки, время ее разрыва;
• продукция слезы, ее осмолярность;
• проходимость слезных каналов.

Тест на время разрыва слезной пленки позволяет оценить ее стабильность, проводится с помощью диагностического красителя – флуоресцеина натрия. Для этого врач закапывает его в область нижнего свода конъюнктивы, после чего просит пациента несколько раз моргнуть для равномерного распределения вещества по поверхности. Далее глаз осматривается через щелевую лампу с кобальтовым синим фильтром. Специалисту важно зафиксировать время от последнего моргания до появления первых признаков потери стабильности пленки – она теряет равномерную окраску, образуются пятна более темного цвета. Нормальным значением считается время более 10 секунд.  

Тест Ширмера – нужен для оценки слезопродукции, чтобы подтвердить или опровергнуть ССГ. Это неинвазивный и безопасный метод исследования, позволяющий обнаружить нарушения выработки слезной жидкости. Тест реализуется с помощью фильтровальной полоски – ее конец подгибается и помещается в полость конъюнктивы за нижним веком. Пациента просят не закрывать глаза, моргать в комфортном для себя режиме. Спустя пять минут оценивается степень увлажнения фильтра: нормальным показателем является значение 10 мм и более. При тяжелом течении ССГ полоска спустя пять минут может остаться полностью сухой.

Для выявления нежизнеспособных тканей роговицы используют тесты с красителями. При окрашивании роговицы бенгальским розовым патологические нити и инфильтраты приобретают более интенсивный цвет, чем окружающие ткани. Этот краситель обладает раздражающим действием, поэтому при ССГ может вызвать усиление симптомов. Хорошей альтернативной является окрашивание роговицы лиссаминовым зеленым – принцип действия аналогичен предыдущему, но само вещество менее токсично для организма и не вызывает покраснения глаз.

Дополнительным методом диагностики при ССГ является мейбография. Это бесконтактная процедура, позволяющая определить причину заболевания и наличие дисфункции мейбомиевых желез.

Лечение синдрома сухого глаза

Тактика лечения сухого кератоконъюнктивита зависит от причины его возникновения, клинической картины и наличия осложнений. При вторичном характере ССГ по возможности следует устранить влияние провоцирующих факторов. В большинстве случаев это помогает уменьшить выраженность симптомов или вовсе от них избавиться.

К терапии первой линии относятся препараты искусственной слезы (слезозаменители). Они отличаются между собой по степени вязкости: чем она выше, тем дольше средство удерживается на слизистой и увлажняет ее.

(добавить картинку препарата искусственной слезы (без названия) или как человек закапывает капли в глаза)

Слезозаменители низкой вязкости предпочтительны на начальной стадии заболевания. Они легко распределяются по передней поверхности глаза, их удобно и быстро использовать в течение дня. При среднетяжелом и тяжелом течении сухого кератоконъюнктивита показаны препараты искусственной слезы с гелевой консистенцией. За счет повышенной вязкости они действуют дольше, но менее удобны в регулярном использовании из-за сложности равномерного их распределения.

В составе слезозаменителей чаще всего можно найти:

• гиалуроновую кислоту – обеспечивает увлажнение за счет удержания влаги, уменьшает сухость и раздражение, способствует заживлению тканей;
• производные целлюлозы (карбоксиметилцеллюлоза, гидроксипропилметилцеллюлоза);
• карбомер – повышает вязкость слезы, создает на поверхности глаза пленку;
• поливиниловый спирт – напоминает муцин, являющийся естественным компонентом слезной пленки;
• минеральные масла – нужны для восстановления липидного слоя.

Слезозаменители можно использовать до восьми раз в сутки. Они повышают стабильность слезной пленки, за счет чего уходят симптомы и повышается качество жизни пациента.

При выборе препарата искусственной слезы важно изучить состав на предмет наличия консервантов. Они нужны для поддержания стерильности раствора, но обладают раздражающим действием на ткани глаза и могут вызвать аллергическую реакцию. При длительном использовании средства с консервантами возможно усугубление симптоматики ССГ. Также его стоит избегать людям, которые носят контактные линзы. Наиболее часто в составе препаратов искусственной слезы фигурирует консервант бензалкония хлорид.

В медикаментозной терапии ССГ среднетяжелого и тяжелого течения непременно присутствуют местные нестероидные противовоспалительные средства и кортикостероиды. Антибактериальные препараты добавляются к лечению при мейбомите – воспалении мейбомиевых желез. Антигистаминные средства позволяют уменьшить красноту, зуд и отечность в период обострения патологии.

Прогноз и профилактика

Мероприятия, позволяющие предупредить возникновение сухого кератоконъюнктивита:

• использовать увлажнители воздуха в сухом помещении;
• ограничивать время за компьютером, телевизором и другими гаджетами;
• ежедневно пить 1,5-2 литра жидкости;
• использовать защитные очки при работе в загрязненном помещении;
• отказ от вредных привычек;
• выполнять гимнастику для глаз;
• следить за уровнем витамина А (важно не допускать дефицитного состояния).

В большинстве случаев прогноз при синдроме сухого глаза благоприятен. Важно своевременно начать лечение – даже, если симптомы выражены слабо и беспокоят лишь эпизодически. При прогрессировании заболевания могут развиваться серьезные осложнения, которые могут стать причиной хирургического вмешательства и/или потери зрения.

---

Текст под редакцией

Губарев Станислав Анатольевич

Врач-офтальмолог, главный врач и основатель сети салонов оптики “Прозрение”